No começo deste mês, a decisão da SulAmérica Saúde de mover uma ação judicial contra Pedro Andrade, namorado da cantora Sandy, com acusação de irregularidades nos processos de reembolso de atendimentos médicos, gerou uma enorme repercussão na mídia. O namoro do médico com a cantora se tornou público em julho, mas rumores indicam que eles começaram a se relacionar um mês antes do vazamento da informação.
Segundo a denúncia da operadora de saúde, o Instituto Pedro Andrade LTDA teria praticado fraudes ao solicitar reembolsos de serviços médicos para beneficiários dos planos de saúde. Entre janeiro de 2022 e outubro de 2024, o instituto teria submetido mais de 6.600 pedidos de reembolso, totalizando um valor superior a R$ 2 milhões.
A juíza Edna Kyoko Kano concedeu uma tutela de urgência, indicando indícios de práticas irregulares por parte do instituto. Com a decisão, a clínica médica está temporariamente proibida de emitir e dividir recibos e notas fiscais de forma considerada irregular para reembolso dos serviços. Caso a ordem judicial seja descumprida, uma multa de R$ 5 mil por infração poderá ser aplicada, com limite de até R$ 200 mil no total.
Inclusive, antecipei aqui que Pedro e sua equipe temem sofrer danos ainda maiores. Há risco de que outras seguradoras e operadoras sigam o exemplo da SulAmérica e suspendam a autorização para reembolsos. “A preocupação é de um efeito dominó e dos impactos financeiros e operacionais para a clínica e para todos os demais parceiros”, contou-me uma fonte.
Por outro lado, também conversei com uma fonte ligada ao instituto que revelou que o Dr. Pedro e sua equipe iniciaram reuniões com advogados e estão reunindo provas para estruturar a defesa contra as acusações de irregularidades.
A fonte ainda destacou que o formato de atendimento do instituto pode ter sido mal interpretado pela seguradora e que a equipe do instituto está disposta a cooperar para ajustar o modelo de reembolso aos critérios da seguradora e demais parceiras. Essa fonte foi enfática ao garantir que nunca houve má-fé.
Porém, ao que parece, o problema é ainda mais grave. Após a repercussão do caso, fui procurado por duas fontes que relataram outra denúncia na qual o companheiro de Sandy estaria envolvido. Segundo os relatos, há quase dois anos o nome de Pedro Andrade vem sendo monitorado pela FenaSaúde (federação que representa as operadoras de saúde), que criou uma gerência para aumentar a fiscalização sobre os “dribles” mais recorrentes na utilização de planos. Infelizmente, a ocorrência de fraudes envolvendo funcionários e planos de saúde são mais recorrentes do que se imagina.
Por exemplo, em março de 2023, o Banco Itaú demitiu por justa causa 80 funcionários que teriam usado o plano de saúde de forma indevida. Segundo o Itaú, houve má conduta desses trabalhadores no pedido de reembolso de consultas e procedimentos.
Na ocasião, a entidade também apresentou ao Ministério Público de São Paulo uma notícia-crime sobre empresas que emitem solicitações de reembolso fraudulentos em larga escala contra operadoras, somando cerca de R$ 40 milhões.
A partir de então, a empresa adotou uma postura ainda mais rígida no controle do uso do benefício.
Outro suposto esquema em que Pedro Andrade estaria envolvido
Nos últimos anos, o Dr. Pedro Andrade vem se destacando na área da nutrologia e passou a ter ainda mais notoriedade ao atender celebridades e oferecer um método de acompanhamento “360 graus”, com múltiplas especialidades integradas. No entanto, esse modelo de atendimento pode ter potencializado as graves denúncias feitas pela SulAmérica, que acusa o médico de fraudes, incluindo a emissão de recibos em dias em que supostamente estava fora de seu instituto.
Uma fonte próxima ao caso defende que “os atendimentos incluem diferentes profissionais, e alguns procedimentos são realizados em datas distintas, o que justificaria a ausência do Dr. Pedro na clínica em certos dias”.
Agora, tive acesso às informações de um processo de um ex-funcionário do Banco Itaú que utilizava o plano de saúde SulAmérica – na época, era a empresa que era a operadora de saúde para os funcionários da instituição financeira.
O questionamento da SulAmérica não teria sido apenas por conta dos valores dos recibos, mas também pela suspeita da real necessidade da solicitação de alguns exames, gerando questionamentos se o objetivo não seria apenas a obtenção de lucro.
Em um relato alarmante, uma fonte me detalhou uma sedutora proposta que teria sido feita pela clínica: “a consulta, que custa atualmente R$ 3.500, seria gratuita, contanto que os exames fossem realizados no próprio instituto. Esses exames, cujos custos ultrapassavam os R$ 10 mil, eram então enviados em diferentes recibos ao plano de saúde do banco para reembolso”.
Um advogado que representa uma das partes envolvidas afirma que tal prática, caso comprovada, configura fraude. “Quando exames desnecessários são solicitados com o intuito de gerar reembolsos ou repasses de seguradoras, trata-se de uma conduta fraudulenta que explora tanto os pacientes quanto as operadoras de saúde”, declarou.
Esse comportamento, se comprovado, pode acarretar sanções rigorosas, que vão desde a suspensão da licença médica por órgãos competentes, como o Conselho de Medicina, até penalidades legais e criminais.
Procurados para comentar sobre o assunto, a assessoria do Dr. Pedro Andrade não nos retornou.
Após a publicação, da reportagem, recebemos um posicionamento da SulAmérica no dia 18 de novembro:
“Após auditoria interna e sindicância realizada pela SulAmérica, foram identificadas fraudes nos atendimentos realizados pelo Instituto Pedro Andrade, localizado no bairro dos Jardins, na cidade de São Paulo. A seguradora obteve na justiça a decisão para que a instituição se abstenha de fracionar recibos e/ou notas ficais de supostos atendimentos direcionados aos beneficiários do plano de saúde. Entre janeiro de 2022 e outubro de 2024, foram apresentadas 6.637 solicitações de reembolso oriundas de atendimentos realizados pelo Instituto, totalizando mais de 2 milhões de reais (exatos R$ 2.787.447,11). Dentre esse montante, foram reembolsados R$ 2.306.754,53.
A investigação teve início após a seguradora notar um volume anormal de solicitações de reembolso pelos mesmos beneficiários e a repetição de notas fiscais com valores idênticos. Isso levantou suspeitas de fracionamento do valor das consultas, prática que visa aumentar o montante a ser recebido a título de reembolso. Durante a sindicância realizada no Instituto, a seguradora recebeu informações relevantes sobre os atendimentos, entre elas:
O médico disponibiliza pedidos de exames prévios à realização da consulta, ou seja, muitas vezes desnecessários e sem ao menos saber o quadro clínico do paciente;
A atendente e a diretora do Instituto informam a possibilidade de fracionamento dos atendimentos na quantidade de notas fiscais necessárias, com o objetivo de aumentar o valor a ser reembolsado pelo plano de saúde;
As notas fiscais são emitidas em valores diferentes ao real valor da consulta e, muitas vezes, indicando atendimento com profissionais do Instituto que não atenderam o paciente.
Durante a investigação, foram identificados ainda que algumas solicitações de reembolso foram acompanhadas de comprovantes de pagamento falsos, cuja operação financeira não foi reconhecida pela instituição. Além disso, notas fiscais foram emitidas durante períodos em que o médico Pedro Andrade estava viajando, situação confirmada nas redes sociais do profissional.
Sobre as notas fraudadas
Após a diretora do estabelecimento investigado informar à sindicante que a clínica oferece facilidades de pagamento, mencionando a possibilidade de parcelar o tratamento (meio de comprovar a fraude praticada), a equipe de investigação realizou um atendimento com o médico Pedro Andrade e efetuou um pagamento de R$ 3.500,00 a título de consulta. Contudo, para maximizar o reembolso, foi emitida pela clínica uma nota fiscal divergente do valor do atendimento, fracionada inicialmente no valor de R$ 1.200,00.
Diante dessas evidências, a SulAmérica apresentou uma notícia-crime contra o Instituto e o médico. Além disso, processo judicial foi aberto, com o n.º 1172360-75.2024.8.26.0100, na 18ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo. A juíza Edna Kyoko Kano determinou que a clínica e o médico se abstenham de emitir e fracionar recibos e notas fiscais de atendimentos direcionados aos beneficiários dos planos de saúde da SulAmérica, sob pena de multa de R$ 5.000,00 por cada descumprimento, limitada a R$ 200.000,00.
A SulAmérica informa que está comprometida em combater qualquer forma de fraude com rigor e transparência. Todos os esforços são direcionados à preservação da saúde e do bem-estar de seus beneficiários, assim como de todo o sistema de saúde.
Para combater fraudes, a SulAmérica utiliza ferramentas de inteligência artificial que analisam a regularidade de todos os procedimentos, garantindo que seus mais de 5 milhões de usuários não sejam expostos a atendimentos e procedimentos em clínicas fraudulentas ou irregulares. A operadora ressalta que tais ações vão além do combate a uma prática criminosa — são também uma medida de proteção para que os beneficiários sejam sempre atendidos por profissionais competentes e qualificados.”